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Consenso Informato

CONSENSO INFORMATO

per l’esecuzione di interventi di “Trucco permanente e Microblading”

Il presente documento è finalizzato a consentire al cliente una piena comprensione delle implicazioni e dei potenziali rischi per la salute legate alla sottoposizione del trattamento di trucco permanente, inteso come azione basata sull’inserimento sottocutaneo di pigmenti colorati e riconducibile ad un’evoluzione tecnica dell’attività comunemente definita “tatuatoria”.

Il cliente è tenuto a leggere con attenzione il presente documento, a porre eventuali richieste di chiarimenti all’operatore e, solo ove ritenga di aver pienamente compreso quanto ivi esposto, sottoscrivere il presente modulo a conferma della sua integrale comprensione e della veridicità delle dichiarazioni richieste per la realizzazione del servizio.

Il cliente – consapevole dell’importanza delle seguenti informazioni – dichiara e autocertifica quanto segue: (a) è maggiorenne*, (b) non soffre di patologie cardiache, neurologiche o emocoagulative, (c) non è in un periodo di puerperio (gravidanza e allattamento), (d) non è sotto l’influenza di droghe o alcool, (e) non è sottoposto a terapie farmacologiche (essendo consapevole che l’assunzione di determinati prodotti farmacologici può interagire negativamente con l’insorgere di conseguenze dannose per la salute in occasione di sessioni di trucco permanente). Il cliente si è accertato che tutta l’attrezzatura utilizzata per l’effettuazione della prima seduta e di tutte le altre sedute necessarie a completare o mantenere in vita il trattamento richiesto, è sterile e monouso e che la struttura presso la quale viene eseguita la presente sessione di trucco permanente presenta idonee condizioni igieniche in quanto è consapevole che, in assenza del rispetto di idonee prassi e procedure igieniche, praticando il trucco permanente, si può andare incontro a infezioni sia per trasmissione ematica, come i prioni e i virus dell’epatite B e C, e HIV, sia a quelle per trasmissione non ematica, come il tetano, le infezioni batteriche della ferita da stafilococchi e streptococchi che possono provocare anche malattie gravi. Oltre essere stato sufficientemente informato su tutti i possibili rischi legati alla decisione di sottoporsi a questa pratica, sono state date al cliente spiegazioni dettagliate riguardo al possibile insorgere di fenomeni indesiderati quali: (a) rigetto del pigmento e a reazioni allergiche, (b) cicatrizzazioni anomale, (c) migrazioni del pigmento sottocute che potrebbero anche causare depositi eccessivi di colore (piccole macchie scure) e (d) viraggi dei pigmenti nel tempo. In particolare, il cliente è stato informato del fatto che in assenza di una prova allergologica effettuata da personale sanitario, la sottoposizione a dermopigmentazione può causare reazioni allergiche anche di grave entità che si possono manifestare anche a distanza di settimane dalla sessione di Trucco permanente. Il cliente, al fine di limitare l’insorgere dei rischi sopra esposti, si impegna, nel periodo di cicatrizzazione conseguente a tutte le sedute svolte, a seguire le istruzioni riportate sul memorandum1 consegnatogli.

Il cliente è stato informato del fatto che, nel derma, la permanenza dei pigmenti bio-assorbibili utilizzati per la presente sessione di trucco permanente è strettamente legata a fattori soggettivi, pertanto la durata del lavoro svolto è difficilmente misurabile e non può essere stabilita preventivamente. Il cliente è’ stato informato che per il raggiungimento di un buon risultato sono necessarie almeno due sedute, ma in alcuni casi potrebbero essere necessarie delle sedute aggiuntive.

E’ consapevole che tra una seduta e l’altra dovranno passare almeno 40 (quaranta) giorni. Per quanto sopra egli accetta tutte le conseguenze che possono derivare dalla decisione di sottoporsi a questo trattamento, sollevando Sguardo Perfetto (Mamasun Beauty di Dongu Marzia) ovvero operatori da questo incaricati da qualunque responsabilità.

Il cliente dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati sono veritieri e corretti.

Nome e cognome ________________________________________________________

Doc di riconoscimento num. ___________________Tel. ______________________

* Compilare in caso di cliente minorenne

Nome e cognome _______________________________________________________

Doc.di riconoscimento num. ____________________________________________

PADRE / MADRE del minore succitato, informato/a sui possibili rischi derivanti dall’esecuzione di una sessione di trucco permanente, avendo letto attentamente il presente modulo, consento l’effettuazione sul minore del sopraindicato intervento.

Firma ____________________________________________________________________

INDAGINE SUL SUO STATO DI SALUTE

La preghiamo di rispondere in modo veritiero a tutte le domande nella tabella relativa al suo stato di salute.

Firmando il presente lei si assume tutte le responsabilità per eventuali risposte non veritiere, omesse o tralasciate.

Il trattamento di trucco semipermanente o Microblading, viene effettuato rispettando tutte le norme igieniche e l’operatore deve essere informato sul suo stato di salute.

Emofilia SI NO

Diabete Mellito

Epatite tipo A, B, C, D, E, F

HIV

Malattie della pelle

Eczema

Allergia (se sì, a cosa)

Malattie autoimmuni

E’ o è stato predisposto ad herpes

Malattie infettive/febbre alta

Epilessia

Soffre di problemi cardiovascolari

Assume o ha assunto anticoagulanti

E’ in stato di gravidanza

Assume regolarmente medicine

Ha un pacemaker

Ha problemi alla cicatrizzazione delle ferite

Nelle ultime 24 ore ha assunto alcol o droghe

Nelle ultime 24 ore ha subito interventi operatori, tatuaggi, piercing o

altri interventi medici (anche terapie di qualunque genere)

Altro

Firma_________________________________

PROVA COLORE

La prova colore è una procedura consigliata nella “Dermopigmentazione” per valutare

l’eventuale viraggio sottocute o l’assestamento del pigmento a distanza di tempo. Inoltre

tale procedura potrebbe ridurre i rischi di reazioni allergiche ai pigmenti. In caso di rifiuto

di sottoporsi a tale prova, effettuata con prodotti utilizzati per la sessione di trucco

permanente, il cliente esonera l’operatore da qualsiasi responsabilità dovuta a reazioni

impreviste, mutamento del colore e a qualsiasi altra anomalia accertata per intollerabilità

al prodotto.

Prodotti utilizzati (codice colori) ____________________________________________________

zona ______________________________________________________Data__________________

BARRARE UNA DELLE SEGUENTI CASELLE:

[ ] Rifiuto la prova colore

[ ] Chiedo di effettuare la prova colore

Firma_________________________________

COPERTURA DEI LAVORI ESEGUITI DA TERZI

In caso di lavori definiti “cover-up”, ossia lavori eseguiti da altri operatori, il cliente è

stato informato che per il raggiungimento di un risultato ottimale è necessaria la

rimozione attraverso laserterapia del vecchio lavoro. Con la presente firma il cliente

dichiara di non voler sottoporsi al trattamento laser. Il cliente richiede a Mamasun Beauty

di Dongu Marzia (Sguardo Perfetto) o a persone che rappresentano Mamasun Beauty di

Dongu Marzia (Sguardo Perfetto) di migliorare il lavoro già presente attraverso un ciclo

di sedute distanziate da almeno 30 giorni. Il cliente è consapevole che potrebbero

essere necessarie più sedute per il raggiungimento di un buon risultato. Il numero di

sedute non è mai inferiore a 3 (tre). Il cliente è stato informato che in caso di utilizzo di

color carne (Definiti “skin tone”), la zona trattata non potrà più essere sottoposta a

trattamenti laser. In caso contrario la zona dermopigmentata con tali colori si scurirà in

seguito alla trasformazione dei pigmenti bersagliati dal fascio di luce laser.

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